Diagnóstico e tratamento da insônia

A insônia é encontrada em homens e mulheres de todas as faixas etárias, embora pareça ser mais comum no sexo feminino (especialmente depois da menopausa) e em idosos. A capacidade de dormir, em vez da necessidade de sono, parece diminuir com a idade.

Pacientes com insônia são avaliados com a ajuda de uma história médica e de sono. A história do sono pode ser obtida a partir de um diário do sono preenchido pelo paciente ou por entrevista com o parceiro de cama do paciente, sobre a quantidade e a qualidade do sono do paciente.

Podem ser recomendados estudos do sono especializados, mas somente se houver suspeita de que o paciente pode ter um distúrbio do sono primário, como apnéia do sono ou narcolepsia.

Insônia transitória e intermitente podem não requerer tratamento, uma vez que os episódios duram apenas alguns dias de cada vez. Por exemplo, se a insônia for devida a uma mudança temporária no horário de sono / vigília, como acontece com o jet lag, o relógio biológico da pessoa geralmente voltará ao normal por conta própria. 

No entanto, para algumas pessoas que experimentam sonolência diurna e performance afetada como resultado de insônia transiente, a utilização de comprimidos para dormir podem melhorar o sono. Como com todos os medicamentos, existem efeitos colaterais potenciais. O uso de medicamentos para dormir sem prescrição médica, geralmente não é recomendado para o tratamento da insônia.

O que provoca insônia

Certas condições parecem tornar os indivíduos mais susceptíveis à insônia.

Exemplos destas condições incluem: 

- idade avançada (insônia ocorre mais frequentemente em pessoas com mais de 60 anos de idade);

- pessoas do sexo feminino;

- um histórico de depressão.

Se outras condições (tais como o stress, a ansiedade, um problema médico, ou o uso de certos medicamentos) ocorrerem juntamente com as condições acima referidas, a insônia é mais provável de ocorrer. 

Existem muitas causas de insônia. Insônia transitória e insônia intermitente ocorrem geralmente em pessoas que estão temporariamente vivenciando uma ou mais das seguintes situações: 

- estresse;

- ruído ambiental;

- temperaturas extremas;

- alteração no ambiente circundante;

- problemas com horário de sono / vigília, tais como as causadas por jet lag;

- efeitos colaterais dos medicamentos.

A insônia crônica é mais complexa e geralmente resulta de uma combinação de fatores, incluindo doenças físicos ou mentais subjacentes. Uma das causas mais comuns de insônia crônica é a depressão. Outras causas incluem a artrite, a doença renal, insuficiência cardíaca, asma, apneia do sono, narcolepsia, síndrome das pernas inquietas, doença de Parkinson, e hipertireoidismo. Porém, insônia crônica pode também ser devido a fatores comportamentais, incluindo o mau uso de cafeína, álcool ou outras substâncias; interrompendo ciclos de sono / vigília, como por exemplo, pode ocorrer com o trabalho por turnos ou outras atividades noturnas; e estresse crônico.

Além disso, os seguintes comportamentos foram demonstrados como sendo importantes para perpetuar insônia em algumas pessoas:

- esperar ter dificuldade para dormir e preocupar-se com isso;

- a ingestão de quantidades excessivas de cafeína;

- beber álcool antes de dormir;

- fumar cigarros antes de dormir;

- cochilar de modo excessivo no período da tarde ou à noite;

- horários de sono / vigília irregulares ou continuamente interrompidos.

Esses comportamentos podem prolongar a insônia existente, e podem também ser responsáveis por causar problemas em adormecer. Parar estes comportamentos pode eliminar a insônia.

Sabe o que é Insônia?

Insônia é a percepção ou queixa de sono inadequado ou de má qualidade do sono devido a um ou mais dos seguintes fatores:

- dificuldade em adormecer;

- acordar frequentemente durante a noite com dificuldade para voltar a dormir;

- acordar muito cedo pela manhã;

- sono não reparador.

A insônia não é definida pelo número de horas de sono que uma pessoa dorme ou quanto tempo leva para adormecer. Indivíduos geralmente variam em sua necessidade e sua satisfação com o sono. Insônia pode causar problemas durante o dia, como cansaço, falta de energia, dificuldade de concentração e irritabilidade.

A insônia pode ser classificada como transiente (curto-prazo), intermitente (vem e vai), e crônica (constante). Insônia dura desde uma noite até algumas semanas e é referida como sendo transiente. Se episódios de insônia transiente ocorrerem ao longo do tempo, a insônia denomina-se de intermitente. A insônia é considerada crônica se ocorrer na maioria das noites e durar um mês ou mais.

Anti-histaminicos no tratamento da insonia

Os anti-histamínicos são apenas minimamente eficazes na indução do sono, podem reduzir a qualidade do sono, e causar sonolência residual. Não está comprovado que melhorem o sono, podendo produzir delirium, retenção urinária, diminuição cognitiva e excitação paradoxal, entre outros efeitos adversos.

Hipnoticos como tratamento da insônia

São fármacos denominados hipnóticos os agonistas dos receptores das benzodiazepinas e as benzodiazepinas de curta acção. Os hipnóticos são recomendados quando se deseja uma resposta imediata, quando a insónia produz grave comprometimento, quando as medidas não farmacológicas não produzem a desejada melhoria, ou quando a insónia persiste após o tratamento de uma causa médica subjacente.

Benzodiazepinas no tratamento da insônia

Especificamente para o tratamento da insónia estão disponíveis algumas benzodiazepinas, mas nenhuma mostrou ser substancialmente superior à outra.
Ao contrário dos agonistas dos receptores das benzodiazepinas, estes fármacos têm o efeito prejudicial de alterar a arquitectura do sono.
Os efeitos adversos comuns são: sedação matinal, perturbações mnésicas, principalmente a amnésia anterógrada, sonolência excessiva, desatenção e atraso no tempo de reacção, aumento do número de pesadelos, sonhos vividos, desinibição comportamental e redução da libido.
Todas as benzodiazepinas podem causar depressão respiratória podendo ser mais relevante em doentes com doença pulmonar. Contudo, a maioria é segura e efectiva quando usada em doses baixas e por curtos períodos de tempo.
Usar benzodiazepinas por mais de quatro semanas aumenta o limiar de dependência (definida como uma necessidade compulsiva ou crónica de benzodiazepinas) e fenómenos de privação (caracterizado por ansiedade, depressão, náuseas, alterações perceptuais, insónia de rebound, sonhos intensos, pesadelos, e má memória de fixação).
Devido à sua diferente duração de acção, podem ser usadas diferentes formulações para situações clínicas particulares. As drogas de curta duração são prescritas para a dificuldade em adormecer, as de acção intermédia para as queixas de manutenção do sono, e as de longa acção para a ansiedade diurna.

Agonistas dos receptores das benzodiazepinas na insônia

Agonistas dos receptores das benzodiazepinas – Os agonistas dos receptores das benzodiazepinas, foram desenvolvidos para se ligarem exclusivamente aos receptores benzodiazepínicos ómega-1 ou BZ-1, relacionados com o sono, minimizando o efeito ansiolítico, anticonvulsivante e relaxante muscular das benzodiazepinas.
Estes fármacos não benzodiazepinas produzem um efeito hipnótico semelhante ao das benzodiazepinas, mas têm menos efeitos adversos.
Têm um rápido início de acção com diminuição da latência ao sono, aumento do tempo total de sono e diminuição dos despertares. A alteração da estrutura do sono é mínima e o REM rebound não foi associado a estes agentes.
Não se verifica sedação diurna nem potencial de habituação. No entanto podem condicionar comprometimento da memória e lentificação psicomotora.
A evidência actualmente disponível é limitada quanto à segurança e eficácia dos agonistas dos receptores das benzodiazepinas para além dos seis meses de utilização, e o seu uso crónico pode limitar os benefícios a longo prazo da terapia cognitivo-comportamental.

Insônia e alimentação adequada

Para a insónia podem também contribuir aspectos relativos à alimentação. Isto passa quer pelo facto de as pessoas se deitarem com fome, quer pelo facto de comer e beber antes de se deitar ter um efeito perturbador relativamente ao sono. É o caso das bebidas contendo cafeína (café, chá, chocolate e cola) e das comidas contendo tirosina (como os queijos e carnes fermentados). O alcool também é de evitar, na medida em que até pode ajudar a adormecer, mas o sono que se consegue é superficial e perturbado, com a tendência para se acordar demasiado cedo. A nicotina também não é recomendável.
O jantar é uma refeição importante (para algumas pessoas a mais substancial do dia), mas deve ocorrer suficientemente cedo, para que não se deites no auge da digestão. Se lhe apetecer, faça um lanche ligeiro antes de se deitar.
Outra questão relevante é a de saber o que comer/beber. O leite é uma boa opção, na medida em que contém uma substância (triptofano) que é indutora do sono; se for acompanhado por uma fatia de pão ou outra comida com hidratos de carbono, melhor ainda, na medida em que estes ajudarão esta substância a ser absorvida, potenciando o seu efeito.

Terapia de Relaxamento e de Biofeedback na insônia

As técnicas de relaxamento visam reduzir a estimulação cognitiva e/ou fisiológica que interfere no ato de dormir. Em geral, elas são mais úteis para os pacientes que apresentam dificuldades para iniciar o sono. Auto-hipnose, relaxamento progressivo, exercícios de respiração profunda, biofeedback e meditação são efetivos apenas quando levam o paciente a um estado de relaxamento (i.e., há uma redução na sua tensão muscular e física).
A eficácia das técnicas de relaxamento no tratamento da insônia é inferior àquela observada com outras abordagens não-farmacológicas.

Terapia de Restrição de Sono na insônia

Os pacientes com insônia freqüentemente tentam compensar o sono perdido deitando-se para dormir mais cedo do que o habitual ou permanecendo despertos na cama após acordarem-se pela manhã. De fato, muitos insones acreditam que o repouso no leito por si só é restaurador, mesmo que não haja um sono efetivo. Entretanto, o tempo passado em excesso no leito leva ao aumento do estado de alerta que, por sua vez, reforça a frustração do paciente acerca de sua dificuldade para dormir.
A terapia de restrição de sono enfoca apenas a quantidade total de tempo despendida na cama e propõe ao paciente que ele permaneça deitado apenas durante o tempo em que esteja ocorrendo realmente um sono efetivo.

Terapia de Controle de Estímulos na insônia

A terapia de controle de estímulos (TCE) está baseada na premissa de que a insônia é exacerbada ou mantida por uma resposta condicionada e mal adaptativa do paciente ao ambiente do dormitório e/ou à rotina associada ao ato de dormir. Essa resposta é fruto da dificuldade crônica que o paciente experimenta ao tentar iniciar ou manter o sono. A TCE propõe duas regras simples que visam melhorar o sono e que, para serem efetivas, devem ser seguidas de forma consistente.
A primeira regra indica que o paciente deve ir para a cama apenas quando estiver sonolento. A segunda instrui o paciente a não ficar frustrado com o fato de ter dificuldades para dormir. Ele deve, após quinze a vinte minutos de insucesso, levantar-se, ir para outro aposento da casa e realizar atividades tranqüilizadoras até que a sonolência retorne (essa estratégia visa associar a cama com um início rápido de sono e pode ser repetida sempre que necessária).

Antipsicóticos no tratamento da insônia secundária

Os antipsicóticos são utilizados no manejo da insônia nos pacientes com sintomas psicóticos (esquizofrenia e transtorno do humor bipolar). Dentre os mais utilizados estão algumas das fenotiazinas (e.g., levomepromazina e clorpromazina) e alguns dos agentes de nova geração (e.g., olanzapina e ziprazidona).9 Embora os últimos estejam associados com menor incidência de efeitos adversos extrapiramidais (e.g., acatisia e distonia aguda) e de discinesia tardia, seu custo muitas vezes é um fator limitante.

Antidepressivos no tratamento da insônia secundária

Embora o uso de antidepressivos para o tratamento da insônia tenha aumentado significativamente nos últimos anos, as evidências que sustentam a eficácia dessa estratégia são relativamente esparsas. O antidepressivo mais comumente prescrito é a trazodona (em doses de 50-150mg). Outros antidepressivos utilizados no manejo da insônia incluem a nefazodona (em doses de 50-200mg), alguns dos agentes tricíclicos terciários (e.g., imipramina, amitriptilina e doxepina) e a mirtazapina (em doses de 15-30mg).
Por outro lado, o uso de antidepressivos mais ativadores deve ser evitado em pacientes com insônia, especialmente alguns dos inibidores da recaptação de serotonina (e.g., fluvoxamina), a bupropiona e os agentes tricíclicos seletivamente noradrenérgicos (e.g., desipramina).
A insônia é um sintoma muito comum em pacientes com ansiedade generalizada. Nesses casos, a paroxetina ou a venlafaxina poderiam ser utilizadas.
Em termos gerais, os antidepressivos que apresentam um efeito sedativo mais intenso, são úteis nos casos de insônia secundária à depressão maior e à ansiedade generalizada e nos pacientes que apresentam potencial significativo para adição aos agonistas do receptor benzodiazepínico (e.g., alcoolistas e/ou drogaditos).

Tratamento da insônia secundária

No tratamento da insonia secundária é necessária uma intervenção que atue na condição médica ou psicológica que a mantém. Além das medidas não farmacológicas que devem ser empregadas, o tratamento medicamentoso é norteado pela condição primária apresentada pelo paciente. No caso do paciente apresentar um transtorno depressivo ou ansioso, a primeira escolha reside em um fármaco antidepressivo. Se o quadro for de psicose podem ser utilizados antipsicóticos com características sedativas. Os pacientes que apresentam insônia situacional auto-limitada (e.g., antes de um procedimento cirúrgico ou de uma viagem intercontinental), podem utilizar um BDZ hipnótico ou um fármaco não-BDZ a curto-prazo. Quando o paciente não responde a essas medicações, o uso de agonistas do receptor benzodiazepínico poderá ser utilizado.

A acupuntura como tratamento da insônia

A acupuntura, técnica milenar chinesa, tem se mostrado um tratamento eficiente na luta contra a insônia, notando-se melhora a partir da primeira sessão. Na opinião da Dra. Aparecida Enomoto, especialista no assunto, “a insônia é o início de várias doenças, pois ela causa irritação, inquietude, cansaço mental, além de vários problemas físicos, emocionais e sociais, causando síndromes e deixando a pessoa cansada, mal humorada e excessivamente preocupada com qualquer assunto”.

Antes de iniciar o tratamento de acupuntura é necessário realizar vários exames para descartar patologias graves, para então realizar a primeira sessão, com duração de duas horas. Essa primeira sessão é muito importante para conhecer a história do paciente e fazer uma avaliação detalhada sobre os pontos a serem tratados. No restante do tratamento, a Dra. Aparecida indica 12 sessões, sendo que cada uma tem duração média de 40 minutos. A acupunturista ainda lembra que é necessário um controle e acompanhamento para que o problema não volte.

Fonte: http://www.jornalorebate.com.br/site/ciencia-e-saude/5669-acupuntura-e-excelente-tratamento-da-insonia-

A insônia no idoso

Estudos recentes sugerem que a prevalência de insônia no idoso varia de 19 a 38%. Além de causar desconforto subjetivamente estudos epidemiológicos comprovaram que a insônia no idoso está associada a uma maior mortalidade e dependência de cuidados do que outros fatores como a idade cronológica, a renda ou a atividade diária. Isto ocorre porque, mais freqüentemente que no jovem, a insônia é secundária a outros fatores como doenças neurológicas (Alzheimer, Parkinson, FFI) e cardio-respiratórias. Estudos de coortes mostram que existe uma tendência ao aumento da prevalência com o envelhecimento e que a remissão do quadro é menos provável com o aumento da idade. As alterações de ritmo circadiano descritas anteriormente contribuem de algum modo para todas estas outras alterações.
A noctúria, despertar à noite para urinar, é um fator freqüentemente subestimado como causa de insônia no idoso. Estudos mostram que a noctúria é a causa de despertar mais freqüentemente referida pelo idoso (63% a 72%) A noctúria está associada à sonolência diurna e à má qualidade do sono.
A menopausa também contribui para a piora da qualidade do sono provocando noctúria, aumento de resistência de vias aéreas e de massa corporal.

Tratamento farmacológico da insônia

As drogas de primeira escolha para o tratamento da insônia, segundo o Consenso Brasileiro sobre Insônia, são os indutores do sono não diazepínicos, como: Zolpidemâ, Zaleplomâ e Zopicloneâ. Estas drogas estão principalmente indicadas para o tratamento da insônia de curta duração, mas podem ser utilizados também na insônia crônica. Atualmente existem evidências que mostram que o Zolpidemâ pode ser utilizado a longo prazo, de modo racional em uso intermitente.
Como segunda escolha, podemos utilizar alguns benzodiazepínicos, devendo, no entanto, ser evitados em casos de sintomas depressivos pronunciados, na suspeita de transtornos respiratórios, apnéia do sono ou em idosos pelo seu potencial de causar dependência e por vezes tolerância.
Antidepressivos sedativos podem ser primeira escolha em pacientes com depressão e insônia ou fibromialgia. Alguns deles induzem sonolência em doses inferiores às doses antidepressivas. Têm sido utilizados na prática clínica, uma vez que pacientes com insônia crônica podem apresentar sintomas de depressão, sem, entretanto, apresentarem depressão maior.
Outras substâncias
Neurolépticos sedativos podem ser primeira escolha em casos de esquizofrenia e insônia. As desvantagens são importantes efeitos colaterais a médio prazo.
Os fitoterápicos também têm sido utilizados. Eles podem ser seguros, apesar da insuficiência relativa de estudos. Preparados de valeriana officinalis, contendo o ácido valerênico, podem ser usados para indução do sono, em geral, em doses maiores do que as sugeridas para controle de sintomas ansiosos leves. Podem ser indicados nas insônias menos severas, pois têm potência de efeito inferior a dos novos hipnóticos e benzodiazepínicos.
O tratamento farmacológico associado ao não farmacológico se mostrou superior do que qualquer um dos dois prescritos isoladamente. As terapias cognitivas são importantes na manutenção da melhora da insônia.

Tratamento não famacológico da insônia

Os objetivos dos tratamentos não farmacológicos da insônia são modificar situações e pensamentos que mantenham a insônia; modificar os hábitos inadequados com relação ao sono; reduzir o despertar autonômico e cognitivo; alterar crenças e atitudes sobre o sono; e educar os pacientes sobre práticas saudáveis para o sono.
Os tratamentos não farmacológicos da insônia são realizados por terapeutas especializados e se baseiam, principalmente, em instruções e orientações. São elas:

1. instruções de higiene do sono com incorporação de hábitos adequados a promoção do sono;
2. instruções de controle de estímulos para eliminação ou substituição de comportamentos que possam prejudicar o sono;
3. restrição de sono, que consiste em encurtar o tempo na cama ao tempo total de sono que o paciente estima ter efetivamente por noite;
4. terapia comportamental multicomponente, que se baseia em "distrair" e desviar a atenção do paciente para o que lhe impede de dormir. O trabalho é feito no sentido de fazer o paciente lidar com o problema, de modo que ele não lhe pareça uma catástrofe, substituindo conceitos e hábitos disfuncionais por outros mais apropriados;
5. relaxamento e relaxamento monitorizado, cujo objetivo é a redução do tônus simpático;
6. orientação terapêutica com o objetivo de reduzir a atividade mental noturna intensa que leva a frustração.

Os tratamentos não farmacológicos são realizados por profissionais especializados, duram entre quatro e oito sessões, em geral uma sessão por semana, e requerem motivação do paciente.

Higiene do sono

A higiene do sono tem como objetivo evitar comportamentos e/ou aliviar condições incompatíveis com o sono reparador e a estabelecer um hábito regular de sono:

• o quarto de dormir deve ser silencioso, escuro e com temperatura agradável;
• ter um horário relativamente uniforme para deitar e levantar;
• não realizar exercícios extenuantes imediatamente antes de deitar;
• não ingerir bebidas alcoólicas imediatamente antes de deitar;
• não ingeir bebidas que contenham estimulantes ou cafeína (e.g., chá preto, café, colas) após o anoitecer (ou antes desse horário no caso de uma maior sensibilidade individual);
  evitar o uso do tabaco após o anoitecer;
• não ouvir música, ver programas de TV, filmes ou realizar leituras que excitantes, próximos ao horário de dormir;
• não falar ao telefone, assistir televisão ou fazer refeições na cama;
• evitar o uso crônico de medicações para a insônia; evitar longas sestas ou minimizar os cochilos diurnos.

Contudo, apesar da higiene do sono ser comumente empregada na prática diária, não existem evidências suficientes para recomendá-la como monoterapia no manejo da insônia.

Dicas para melhorar o sono das crianças

Dicas para melhorar o sono das crianças:

• Estabeleça horários para ir para a cama de noite e levantar pela manhã.
• Escolha um objeto que funcione como aviso da hora de dormir. Travesseiro, fralda, brinquedo.
• Crie um ritual de sono. Vista o pijama da criança, leve-a ao banheiro, leia uma estória, faça uma oração, dê um beijo de boa noite.
• Após desejar boa noite saia do quarto. Não espere a criança fechar os olhos. Ela deve aprender a dormir sozinha.
• Quando o bebê chorar de madrugada, aguarde. Muitas vezes ele volta a dormir sozinho. Apenas em último caso vá ao seu quarto acalmá-lo. Evite levá-lo para dormir com você. Do contrário, ele repetirá o choro todas as noites.
• Evitar cochilos longos ou freqüentes durante o dia.
• Evite o consumo excessivo de líquidos antes de dormir.
• Evite o consumo de alimentos e medicamentos estimulantes próximo a hora de dormir.
• Evite brincadeiras agitadas próximo ao horário de dormir.
• Evite banho próximo ao horário de dormir.