Antipsicóticos no tratamento da insônia secundária

Os antipsicóticos são utilizados no manejo da insônia nos pacientes com sintomas psicóticos (esquizofrenia e transtorno do humor bipolar). Dentre os mais utilizados estão algumas das fenotiazinas (e.g., levomepromazina e clorpromazina) e alguns dos agentes de nova geração (e.g., olanzapina e ziprazidona).9 Embora os últimos estejam associados com menor incidência de efeitos adversos extrapiramidais (e.g., acatisia e distonia aguda) e de discinesia tardia, seu custo muitas vezes é um fator limitante.

Antidepressivos no tratamento da insônia secundária

Embora o uso de antidepressivos para o tratamento da insônia tenha aumentado significativamente nos últimos anos, as evidências que sustentam a eficácia dessa estratégia são relativamente esparsas. O antidepressivo mais comumente prescrito é a trazodona (em doses de 50-150mg). Outros antidepressivos utilizados no manejo da insônia incluem a nefazodona (em doses de 50-200mg), alguns dos agentes tricíclicos terciários (e.g., imipramina, amitriptilina e doxepina) e a mirtazapina (em doses de 15-30mg).
Por outro lado, o uso de antidepressivos mais ativadores deve ser evitado em pacientes com insônia, especialmente alguns dos inibidores da recaptação de serotonina (e.g., fluvoxamina), a bupropiona e os agentes tricíclicos seletivamente noradrenérgicos (e.g., desipramina).
A insônia é um sintoma muito comum em pacientes com ansiedade generalizada. Nesses casos, a paroxetina ou a venlafaxina poderiam ser utilizadas.
Em termos gerais, os antidepressivos que apresentam um efeito sedativo mais intenso, são úteis nos casos de insônia secundária à depressão maior e à ansiedade generalizada e nos pacientes que apresentam potencial significativo para adição aos agonistas do receptor benzodiazepínico (e.g., alcoolistas e/ou drogaditos).

Insônia secundária

Os distúrbios do humor e ansiedade são as principais co-morbilidades associadas à insónia secundária, estando presentes em 30% a 50% dos doentes com insónia.
A patologia médica e abuso de substâncias estão presentes respectivamente em 10% dos doentes. É fundamental uma correcta história clínica, com história e diário do sono, complementando-a com informação do(a) parceiro(a). Existe evidência de que a combinação do tratamento farmacológico específico (benzodiazepinas e agonistas dos receptores das benzodiazepinas) com o não farmacológico (terapia cognitivo-comportamental) pode ser útil na insónia secundária, como co-adjuvante do tratamento da doença de base. Existem várias opções terapêuticas com as respectivas indicações e efeitos adversos. Os critérios de referenciação devem ser definidos de acordo com a disponibilidade dos recursos humanos.
Conclusão: A insónia secundária no adulto deve ser sistematicamente abordada pelo Médico de Familia devido à sua elevada prevalência e às suas graves consequências se não diagnosticada e tratada. É importante conhecer e saber utilizar a terapêutica não farmacológica na consulta uma vez que esta mostrou ser importante no tratamento deste tipo de insónia. O Médico de Familia deve saber as indicações precisas para o tratamento farmacológico e critérios de referenciação.

Causas da insônia secundária

As possiveis causas da insônia secundária são as seguintes:

1. Distúrbios Psiquiátricos (distúrbios do humor, ansiedade, mania ou hipomania, distúrbios psicóticos, distúrbios amnésicos, perturbação do comportamento alimentar, alcoolismo, abuso de substâncias)
2. Dor de qualquer etiologia
3. Dispneia de qualquer etiologia
4. Doença Cardiovascular (doença isquémica cardíaca, angina nocturna, doença cardíaca congestiva, disritmias)
5. Doença Gastrointestinal (ulcera péptica, doença do refluxo gastro esofágico)
6. Doença Neurológica (distúrbios neuro-degenerativos – doença de Parkinson, doença de Alzheimer; acidente vascular cerebral; distúrbios neuromusculares – neuropatia dolorosa periférica; epilepsia; tumores cerebrais; acidente vascular cerebral)
7. Doença Respiratória (doença pulmonar obstrutiva crónica, asma brônquica, enfisema pulmonar)
8. Doenças Reumáticas (artrite reumatóide, osteoartrose, espondilite anquilosante, síndrome de Sjogren, fibromialgia)
9. Doenças do tubo digestivo (refluxo gastro-esofágico, ulcera péptica, colite, síndrome do cólon irritável)
10. Doenças Génito-urinárias (incontinência urinária, hipertrofia benigna da prostata, nocturia)
11. Doenças Endócrinas (hipotiroidismo, hipertiroidismo, diabetes mellitus)
12. Apneia Obstrutiva do Sono
13. Má higiene do sono
14. Causas ambientais (quarto muito aquecido, barulho, exercício, comida)
15. Álcool, cafeína, abuso de substâncias
16. Jet lag
17. Medicação:

• Antidepressivos (inibidores selectivos da recaptação da serotonina, imipramina, bupropiona)
• Anti-hipertensivos (clonidina, Bloqueadores β , propanolol, atenolol, pindolol, metil-dopa, reserpina, diuréticos)
• Antiepiléticos (fenitoina)
• Anticolinérgicos (brometo de ipratopio)
• Estimulantes do Sistema Nervoso Central (metilfenidato)
• Hormonas (contraceptivos orais, tiroideias, cortisona, progesterona)
• Aminas simpatomiméticas (broncodilatadores, derivados das xantinas, descongestionates nasais)
• Antiarrítmicos (quinidina)
• Antineoplásicos (medroxiprogesterona, interferão alfa)
• Anti-infamatórios esteroides
• Anti-parkinsónicos (Levodopa)
• Broncodilatador (teofilina)
• Remédios de Herbanária
• Nicotina
• Fenitoína
• Pseudoefedrina
• Corticosteróides
• Laxantes estimulantes
• Benzodiazepinas